海陵试验区安洁洗涤厂“7·15”一般事故调查报告

　　2022年7月15日13时，海陵试验区闸坡镇北环路的安洁洗涤厂内发生一起一名员工从人字梯上跌落的事故（以下简称“7·15”事故），造成一人死亡。“7·15”事故发生后，海陵试验区委、区管委领导高度重视，就事故善后处置、事故调查作出重要指示。受阳江市人民政府的委托，海陵区管委会成立了以区纪委、安监、公安、人社、执法和总工会等单位为成员的事故调查小组，依法依规对“7·15”事故开展事故调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真负责查清事故情况，坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘察、调查取证、人员询问等，进行综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任。现将调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位基本情况

　　（一）事故有关单位的基本情况

阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂（以下简称安洁洗涤厂），位于阳江市海陵岛闸坡镇北环路（原闸坡鱼肝油厂）。法定代表人：黄*兰，公司注册时间是2017年3月22日，个体工商户，统一社会信用代码：92441700MA4WBHRQ4K，经营范围：洗涤服务；布草销售；酒店用品销售。

安洁洗涤厂厂房面积1000平方米，厂内共设有25台包括干洗、湿洗、熨烫及折叠设备，四辆收送布草专用车，主要服务于各大酒店、宾馆、休闲会所及连锁门店等的布草、衣物的洗涤服务。

　　（二）事故相关人员基本情况

1.谭*来（死者），男，65岁，户籍：广东省阳江市海陵岛试验区闸坡镇********，身份证号码：4417021957********，于2019年4月16日入职安洁洗涤厂普工岗位并签订劳动合同，主要负责厂内日常清洁杂勤工作。

2.黄*兰。女，61岁，户籍：广东省阳江市海陵岛试验区闸坡镇********，身份证号码：4407261961********，安洁洗涤厂的法定代表人。

3.王*令。男，54岁，户籍：广东省阳江市海陵岛试验区闸坡镇********，身份证号码：4417021968********，于2018年入职安洁洗涤厂，并担任厂长职务至今，负责厂内的一切管理事务和安全生产工作。

　　（三）事故现场概况

事故发生在安洁洗涤厂的成品堆放车间内，因车间内的一台排气扇出现故障停止排风，谭*来脚穿拖鞋手拿螺丝刀，搬来铝质人字梯（高320cm、底宽163cm、脚宽52cm，图一）摆放在车间里的排气扇下方，该车间内仅设有一台排气扇（138cm乘138cm，图二），排气扇安装在车间内通道的上方（图三），在没有做好安全防护措施的情况下登梯检修排气扇。

经现场勘察和询问有关人员得知，7月16日（事故发生后次日）厂长王*令通知其厂的兼职电工陈*溥到成品堆放车间检修排气扇。该电工在检修时，发现该车间的排气扇电线裸露和空气开关损坏，通过用“测电笔”测试线路存在漏电现象，电工陈*溥在7月16日当天完成了排气扇的线路整改。因此该车间的排气扇在事故发生当天是存在漏电现象且不能正常运转。

图一

图二

图三 

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故经过

经过现场勘察、对周边人员的询问以及车间监控显示，在2022年7月15日13时15分，谭*来搬来铝质人字梯进入成品堆放车间，当时成品堆放车间打包区域共有11名暑期临时工，刚好背对着谭*来在各自折叠布草，大家并没在意到谭*来的行为。13时15分35秒，谭*来将搬来的人字梯摆放在车间内的排气扇下方（该成品堆放车间内仅设有一台排气扇），脚穿拖鞋手中拿一把螺丝刀，开始登梯作业检修车间的排气扇（通过对电工陈*溥的询问得知，当时排气扇存在漏电现象且不能正常运转）。13时19分，安洁洗涤厂主要负责人黄*兰进入车间（其目的是到现场监督临时工的工作），当经过谭*来位置时，并未留意到谭金来的行为而进行阻止其登梯作业，而是直径走到暑期临时工折叠布草的工位旁边监督工作。

通过观看监控发现，13时20分15秒，谭*来站立的人字梯出现轻微抖动，几秒后梯子抖动幅度变大并伴随声响，在车间内的员工和黄*兰一齐转头望向发出声响的位置，见谭*来在梯子上站立不稳，这时梯子晃动幅度很大。在距离谭*来最近的一名员工马上赶过去想用力固定人字梯，在快接近人字梯的一瞬间，13时20分24秒，谭*来从梯上离地约3米高左右跌落，头部后脑先着地，立即昏迷不醒并且鼻孔流血。

　　（二）应急处置

黄*兰见谭*来从梯上跌落倒地昏迷不醒，马上指挥一名员工立即拨打120求救电话，并和几名年纪较大的员工用古老的土方法（采取用拇指顶按事者的人中，并搬来沙子堆积在事者的上半身）对谭*来进行施救。13时33分，120医护人员到达现场，立即对谭*来进行心肺复苏、吸氧等一系列抢救措施，医护人员对其持续抢救至14时19分，现场宣告谭*来抢救无效已无生命体征。

事故发生后，区委、区管委领导高度重视，立即指示相关部门根据自身职能做好应急救援和应急处置工作，并要求加强该行业监管监察力度，防止类似事件再次发生。同时要求企业主要负责人积极配合有关部门调查，安慰好家属情绪，妥善处理死者善后处置工作。

7月21日根据区管委的工作安排，由区经发局牵头组织了安监、环保、市场监管和人社等有关职能部门，针对此次发生的事故，召开了关于全区洗染服务行业加强安全生产监督管理工作会议。区经发局也对全区开展了洗染服务行业的“全覆盖”大检查。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　“7·15”事故造成1人死亡，暂无法统计直接经济损失。

　　四、事故发生的原因、性质

　　（一）直接原因

经调查，谭*来是一个较为勤奋的人，且经常主动帮助厂方的工友做些份外的工作，其本人入职安洁洗涤厂前，在广告公司工作过一段时间，也做过一些比较简单的电工工作，但其未考取得《电工证》。其平日除了在厂内完成自己日常负责的清洁打杂工作外，还利用空闲时间，本着自己曾在广告公司工作过的履历和所学的电工常识，在厂内经常见电线发生故障会主动去更换一些小型电气设备和简单电路接入等工作。黄*兰发现其行为，也多次私下与其交谈劝阻，但并无严格阻止其违规的行为。此次事故是由于谭*来发现成品堆放车间的排气扇存在问题后（通过对电工陈*溥的询问得知，事发当天排气扇存在漏电现象且不能正常运转），未如实上报隐患问题，而是擅自登梯检修作业（其登梯高度为3米并未佩戴安全绳），导致触电后站立不稳，从3米高的人字梯上跌落，头部后脑先着地，经抢救无效死亡。

综上所述，谭*来安全思想麻痹，安全意识淡薄，未经安全教育培训，未考取《电工证》，未做好安全防护措施的情况下，擅自登梯检修作业是造成“7·15”事故的直接原因。

　　（二）间接原因

阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂，安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位，经现场勘察、调查取证，该厂未实施本单位制定的安全生产教育和培训计划，未如实记录安全生产教育和培训情况；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；未及时制止违反操作规程的行为是造成此次事故的间接原因。

　　（三）事故性质

经事故调查组现场勘察、调查取证、人员询问等，进行综合分析认定：“7·15”事故是一起安全生产主体责任不落实，监管不到位造成的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任人员

谭*来，安全思想麻痹大意，安全意识淡薄，安全技能缺乏，本着自己曾在广告公司工作过所学的电工常识，也未考取电工证，在没有做好安全防护的情况下，擅自登梯检修作业，导致触电后站立不稳，从3米高的人字梯上跌落，头部后脑先着地，经抢救无效死亡，对事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究事故责任。

　　（二）建议依法给予行政处罚单位

阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂，该厂未实施本单位制定的安全生产教育和培训计划，未如实记录安全生产教育和培训情况；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；未及时制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、四款^①、第四十

一条第二款^②、第二十五条第（六）项^③。综上所述，阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂对事故的发生负有监管不到位责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项^④的规定，

建议由海陵区城市管理和综合执法局依法对阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂给予行政处罚。

　　（三）建议依法给予行政处罚人员

1.黄*兰，阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂法定代表人。经调查，在事故发生前黄*兰经过谭*来正在登梯作业的位置时，未能及时制止和纠正其违反操作规程的行为。其作为主要负责人，安全生产工作履职不到位，未实施

①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、四款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识产，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”

②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”

③《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”

④《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”

本单位制定的安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全事故隐患排查治理制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项^⑤。综上所述，黄*兰作为阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂主要负责人，履行职责不到位，对事故的发生负有主要领导责任。  

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^⑥的规定，建议由海陵区城市管理和综合执法局对黄*兰给予行政处罚。

2.王*令，阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂厂长，作为安全生产管理人员负责安洁洗涤厂的一切管理工作。安全生产管理工作履职不到位，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未

检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）、（六）项^⑦。综上所述，王*令作为阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂的厂长、安全管理人员，履行职责不到位，对事故的发生负有管理责任。

⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重工作机制，督促、检查本单的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”

⑥《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^⑧的规定，建议由海陵区

城市管理和综合执法局对王*令给予行政处罚。

（四）给予党纪政务处分和组织处理的人员

事故调查组在调查过程中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交区纪委监委。有关人员的党纪政务处分等处理意见，由区纪委监委提出。

　　（五）建议责成向上级作出书面检查单位

海陵岛试验区经济发展局，负责商务流通等工作，对辖区内洗染服务行业负有行业监管责任。未能对阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂安全生产工作实施有效监管，建议责成海陵岛试验区经济发展局向海陵岛试验区管委会作出书面检查。

　　六、事故防范措施及整改意见

（一）海陵岛试验区经济发展局要加强落实行业监管责任，对辖区内洗染服务行业开展“全覆盖”大检查，督促监

⑦《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）、（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”

⑧《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”

管的企业落实“一线三排”工作，加强安全生产事故隐患排查治理，确保安全生产。

　　（二）阳江市海陵岛经济开发试验区安洁洗涤厂应从本次事故中认真吸取教训，举一反三，建立、健全厂方各项规章制度，严格落实安全生产责任制，加强对从业人员的安全管理及安全培训教育，督促各个岗位严格执行落实厂方各项规章制度，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

海陵试验区“7·15”事故调查组           

（代章）                       

2022年10月15日